[별지 제16호의2서식]
(앞 쪽)
※접수 . . .□ 잔여퇴직급여
□ 잔여퇴직수당 청 구 서처리기간7 일※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.① 퇴직당시
연금취급 기 관 명
(기관기호)② 퇴직당시 직급·호봉
(기여금기호)□□□□□□□□□□□□③ 성 명④주민등록번호 -⑤ 주 소□□□-□□□
전화번호( ) -⑥퇴직연월일 . . .⑦ 청구사유 확 정 일 . . .⑧ 청구사유□ 1. 불기소 처분
2. 금고이상의 형을 받지 아니하기로 확정
3. 금고이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간 경과⑨ 급여수령
금융기관 은행⑩ 계좌번호 ※ □□공무원연금법시행령 제55조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인 (서명 또는 인)
공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 관할 검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서(청구사유 1호 해당자)
또는 형사재판확정증명서 (청구사유 ...
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